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乙肝如何治疗 对乙肝认知的三个问题

2012年05月21日    作者:南方医院骆抗先  家庭医生在线

南方医院感染内科主任医师 骆抗先教授

  在门诊直接面对患者十年,发现极大多数肝硬化肝癌患者是被耽误的,为此推动我在五年前开博,名为《乙肝频道》,自励要“感同身受、目标专注”。原以为当前主要是治疗不规范而贻误病情,逐渐觉察到更重要的是一些认识问题。是否如此,愿与网友探讨。

  对乙肝的严重性没有充分认识

  国人感染乙肝病毒几乎都在婴幼儿时期,依靠自然的免疫耐受性,极大多数成为慢性病毒携带,与病毒“和平共处”而不自知。成年后小部分携带者耐受性渐渐消失而发生肝炎,由于肝脏有很强的功能代偿性,逐渐缓慢发生的炎症病变。正因为乙肝的炎症病变是在长期感染过程中缓慢累积的,可症状、或症状轻微。因而,极大多数人是在偶然的机会发现肝功异常,许多人发现后因为没有症状而忽视,不去定期检查。

  大多数患者转氨酶升高时服用降酶药,酶正常了也就停药,把可能会很严重的肝病当做伤风感冒来对待。

  慢性乙肝病毒感染是很难彻底清除的,慢性乙型肝炎是需要较长期治疗的,不去积极治疗发生肝硬化和肝癌的概率是很高的。

  在已知的甲、乙、丙、丁、戊型五种病毒性肝炎中,乙肝是最难治、后果最严重的,最终因肝衰竭、失代偿性肝硬化或肝癌而故去。全世界每年有一百余万人死于乙肝,我国占一半。

  过去农村贫困,农民对小的病痛以为挺一挺就过去了。现在社会竞争激烈,许多人工作很辛苦,误以为是累的。还有许多人在商场或官场拼搏,甚至“不得已”而饮酒……,损害健康去挣钱,但挣了钱未必能买回健康。

  治疗目标不明

  我门诊的患者中,肝炎一发病就来的较少,多数是经过护肝降酶药或中医药治疗多年无效后才来的。

  护肝降酶药有时是很重要的治疗,但不能把降酶当做治疗的目标;中医药对调理慢性病的症状有独到的功效,但缓和症状并不一定能减轻病变。二十年前还没有抗病毒药物,许多人依靠中医药和降酶药缓解或减轻了病情。但今天已经有了抗乙肝病毒的药物,虽然还很不满意,但总算是特效药吧,为什么不针对产生病变的病因呢?

  从上一世纪的五十年代后期乙肝开始在我国流行,我见到的多数是无黄疸性急性肝炎,用的只有中草药和护肝药,逐渐有了降酶药,减轻了症状,缓解了病情。六十年代初期慢性肝炎增多;到七十年代逐渐发现肝硬化和肝癌。如今国内的肝硬化患者以百万计,肝癌也不少,可能还会继续增多。

  我门诊一个上午看十几位患者,大約近三分之一是肝硬化,每次门诊多数会有肝癌患者。我这一辈子主要应对乙肝,对当前的形势,人非木石,怎么能无动于衷?

  说到底,抗病毒治疗的目的主要就是为了防止肝硬化和肝癌,如果慢性肝炎不会发展加重,只用中医药和护肝降酶药,或许也行。

  抗病毒治疗的效果要求不现实

  年轻人总想一切都完美,但在乙肝却难以做到。在肝细胞核内的病毒像是进了保险箱,免疫和药物对其都无可奈何,复制的“老祖宗”HBV cccDNA很长寿,肝细胞也很长寿,两者几乎共存亡。

  许多患者不了解,以为乙肝病毒像肺炎的细菌一样,用抗菌药退了烧,差不多细菌也清除了。慢性乙型肝炎治疗有效后,只是将病毒降低到非活动性复制,所以叫做“慢性非活动性携带”,意谓只有非常少数的病毒复制,主要潜伏在肝细胞里,对健康并无大碍。慢性非活动性携带的患者仍有“小三阳”,血清病毒低于检测水平,肝功能正常,约有两成携带者以后会肝炎复发。

  于是有些患者不满足于这样的携带,竭尽心力,想要清除“小三阳”。如果有此可能性,应该去争取,虽然并不能彻底清除病毒,总是比“小三阳”携带的疗效又加高了一个台阶。

  清除“小三阳”就是清除表面抗原(HBsAg),总体来说,抗病毒治疗能做到这一步的都很少,比较起来以用派罗欣的最多,在达到干扰素疗效三终点后的患者中,约有5%~8%;普通干扰素只有1%~3%,用核苷类药的非常少,在我近十年的患者(没有总数)中只有13人。

  所以不能盲目去追求,有几个指标预期清除HBsAg的较大可能性,需要用雅倍(或罗氏)试剂精确定量、动态检测的HBsAg改变。在我的患者中,获得HBsAg清除的:HBsAg在治疗前<1500 IU、或治疗6个月时能降低20分之一,治疗12个月时降低到2 IU,可以延长治疗6个月或再稍长,达到0.05 IU才是阴性。总之,相当不易,可遇而不可求。

  即使HBsAg转阴,其中两成人还会逆转阳性,所以我不同意有些人炒作“金牌”,条件适合了可以加一把劲,干扰素治疗中的可变因素较多,不要去盲目追求。

  我今年八十一岁了,不知道哪一天会发生心脑血管的突发事件,但我每天还在有计划地工作,甚至还向一些年轻人学习某些早年大学里没有学过的知识。人生就是如此,并非十分完美,豁达一些看病情和未来,你就会健康和幸福。

(责任编辑:刘晓 )

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