LIVER DISEASE

家庭医生在线肝病频道出品

第二期

本期话题乙肝停药反弹怎么办 核苷类药抗病毒治疗何时停药?

核苷类药物抗乙肝病毒治疗什么时候可以停药?也就是口服乙肝治疗药物什么时候可以停药?是目前肝病医生和患者很关心的“大事”。使用核苷类口服抗病毒药物治疗的肝病患者,达到什么指标才能安全停药,停药后不复发呢?南方医院肝病中心主任医师彭劼教授说,肝病患者停药需在专业肝病医生的指导下,符合停药条件才能停药,千万不能不合理停药。

01核苷类药物何时停药成困扰 停药复发再治疗很困难

停药问题、经济负担、心理问题、生育问题成停药最大困扰

口服抗病毒药物长期治疗又面临着耐药问题,治疗时间久了就会发生耐药,彭劼教授说,耐药的问题现在临床上都能够解决了。现在有一些很强效的,耐药率非常低的药物逐渐入市,如恩替卡韦,替诺福韦,它们的耐药性都很低,耐药的问题不是很大,口服抗病毒药物什么时候能够停药是一个问题。

  

长期用药会给患者带来巨大的经济负担,很多患者都是工薪阶层,自己打工,长期用药的经济负担就很重。如恩替卡韦一年要一万多块钱,平均一个月一千多,医保还不能报销很多,大部分费用都要自费。另外患者还会有心理负担,总是用药会有病人心态问题,病人长期吃药,会让患者感觉自己不是一个健康的人。

  

乙肝的问题是非常“固执”的,因为乙型肝炎和其他慢性病,如糖尿病、高血压这类慢性病不一样,发病年龄有很大区别。糖尿病、高血压等慢性病是中老年人得的病,中老年人40-60岁发病多,乙肝不同,乙肝是年轻人发病比较多,1岁、20岁,30岁,都会发病。很多正值生育年纪的青年男女,此时肝炎开始活动。所以生育问题是年轻男女肝病患者面临的重要问题,能否怀孕?几时怀孕?如何避免肝病传染都是年轻男女患者苦恼的问题。彭劼教授说,面对生儿育女的问题,很多人会选择一边吃药一边生孩子,不过口服抗病毒药物对下一代有没有影响,谁也不知道,因为不可能拿人来做实验,说这个药没问题,药物说明书上也没这么写,医生也不敢给你用。

不合理停药问题多 要进行风险评估

  

长期用药问题多,不合理停药,自行停药问题也多,那患者应该怎么办呢?彭劼教授指出,要解决这些问题,首先要进行风险评估。结合目前治疗的效果进行风险评估,看看患者停药后复发的可能性有多大,有多大可能性停药之后不反复。

  

在专科医生的指导下,经过风险评估,评估是否达到停药标准,如果达到停药标准,要评估有多大复发的风险,这样才能科学地停药;同时还要在密切随访的前提下将停药复发可能带来的风险减到最小,不要等到复发很严重才去处理,一旦发现复发苗头,赶紧用药。彭劼教授举了一个例子,停药就像开车,要慢慢刹车,慢慢停下来,你就可以放心大胆把刹车松掉。这就是南方医院肝病中心现在要开一个“合理停药指导门诊”的原因。

02乙肝停药反弹怎么办 核苷类药抗病毒治疗何时停药?

乙肝停药的标准是什么?

  

乙肝停药的标准有严格的指南,国内外都有自己的指南,不过大同小异。什么时候开始治疗,治疗多长时间,用什么药物,什么剂量,治疗期间做哪些检查,指南里都清楚地写到。对医生的医疗行为,科学管理都有规范的作用。

  

乙肝停药最理想的终点是表面抗原完全清除,这是2012年欧洲停药指南提出的最理想化的状态,不过核苷类药物,尤其是口服药物对表面抗原的清除效果非常差,让人满意的效果就是把药停下来之后仍然是小三阳,并且能维持住,还有一个满意的效果就是病毒DNA转阴。

  

中国指南的标准是大三阳患者病毒低于DNA检测线,转氨酶恢复正常,大三阳变成小三阳,这就是停药的标准,这些患者在达标以后至少还要再巩固一年,中间每隔六个月检查一次,如果检查结果仍然保持不变,总疗程至少要两年。如果半年就达标了,那么巩固至少需要一年半,两年或者是两年以上,才可以考虑停药。这个是中国的,这是大三阳的患者;小三阳患者,标准是DNA水平低于检测线以下,转氨酶恢复正常,再巩固治疗至少一年半,每隔六个月检查仍要保持这个结果不变,总疗程要两年半以上,才可以考虑停药。小三阳患者停药的复发率比较高,比大三阳还要高,所以说为什么小三阳的治疗会更难,就是这个原因。

哪些人可以安全停药呢?

  

哪些人群能够达标安全停药的标准呢?首先是治疗之前没有肝硬化,或过去没有黄疸的患者。大三阳患者在停药之前一定要e抗原变成阳性,而且肝功能恢复正常,DNA在检测线以下,至少巩固治疗一年,再用一个精准的cobas检测办法进行DNA定量检测,这个定量检测会进一步减少复发风险。按照过去中国的指南,检测线标准就是病毒在1000个拷贝数,低于1000个,而cobas拷贝数一般都是20个单位,更加严谨。这样的话复发的风险就比前面讲的那个少于一半。

  

小三阳患者,没有肝硬化,治疗时间一年半以上,用这个精准的cobas方法来检查,仍然是阴性,才可以停药,停药后至少有60%-70%的可能性不复发,同时停药以后要按时复诊。每三个月检查一次,如果有升高的苗头,赶紧用药,那就不会损伤肝功能。还有一个是目前DNA阳性,还没达标就停药肯定会反复,如果治疗之前有黄疸,有肝硬化的患者,肯定不能停药。如果治疗之前做了肝活检,3以上,或者是做了肝扫描,纤维化是9以上,说明有明显的肝纤维化,肝脏损伤比较重,这些患者不能轻易停药。另外,如果有其他严重的疾病就不能停,比如糖尿病、甲亢,本来是通过药物来抑制,停药以后会导致其他病情加重。这些人是不能随便停药的。

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指导专家

彭劼 主任医师

南方医院肝病中心

感染科副主任、教授

    南方医院感染内科副主任,主任医师,医学博士,中华医学会感染病分会青年委员、广东省感染病学会常委兼秘书、广东省肝病学会理事、广东省医学会医疗事故技术鉴定专家库成员。擅长急慢性病毒性肝炎和脂肪肝及肝硬化的诊治,肝组织临床病理,并结合肝组织病理指导慢性肝炎的抗病毒治疗。查看更多>>

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